摘自《醫(yī)學(xué)參考報》神經(jīng)內(nèi)科頻道 總第366期
【據(jù)《Neurology》2014年6月報道】題:藥物治療的致病性PFO與其他類型PFO患者卒中復(fù)發(fā)預(yù)測因子不同(作者Thaler DE等)
卵圓孔未閉封堵術(shù)和抗栓治療對隱源性卒中(CS)和卵圓孔未閉(PFO)患者的卒中預(yù)防的隨機對照試驗結(jié)果尚模棱兩可,選擇適合的患者尤為重要性。封堵術(shù)可能僅對那些“PFO所致的復(fù)發(fā)風(fēng)險”高的患者有益?？梢?確定PFO相關(guān)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險的預(yù)測因子是臨床高度關(guān)注的問題。
反常栓塞(RoPE)評分可以用來評估CS患者發(fā)現(xiàn)的PFO是偶發(fā)還是致病的。RoPE評分高(更為年輕,無血管性危險因素并存在表淺梗死)的患者更可能存在致病性的PFO,而RoPE評分低(伴有血管性危險因素并高齡)的患者其PFO可能是偶發(fā)的。
來自波士頓塔夫斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院的David等將RoPE數(shù)據(jù)庫中同時存在CS和PFO的患者分為可能存在PFO相關(guān)卒中(RoPE評分>6分,n=647)和其他(RoPE評分≤6分,n=677)兩組。應(yīng)用Cox生存模型檢測了15項臨床、5項放射線和3項超聲心動圖方面的對卒中復(fù)發(fā)相關(guān)的變量,并對重要變量與RoPE評分的交互作用進行了檢測。
研究結(jié)果:第1、2、3年的有效隨訪率分別為92%、79%和57%?？傮w上,較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險與TIA相關(guān)。對于所有其他預(yù)測因子來說,在兩種RoPE評分分類中結(jié)果存在明顯差異。對于低RoPE評分組,老齡和抗血小板聚集(與華法林相比)治療預(yù)測復(fù)發(fā)。相反地,超聲心動圖特征(隔的高度移動性和小量分流)和前期(臨床)卒中或TIA在高RoPE評分組中是重要預(yù)測因子。換言之,不同RoPE評分組的CS和PF0患者短期復(fù)發(fā)危險因素不同。RoPE評分低(提示事件與PFO相關(guān)可能性低)的患者卒中復(fù)發(fā)與傳統(tǒng)血管性危險因素(如年齡)相關(guān),和他們可能是偶發(fā)的PFO的超聲心動圖特征無明確相關(guān)性。相反,RoPE評分高的患者PFO的超聲心動圖特征與復(fù)發(fā)密切相關(guān)。這提示不同組別的卒中機制不同,對于那些RoPE評分高的首發(fā)卒中患者來說,超聲心動圖因素為PFO相關(guān)性提供證據(jù)意義重大。
注:與伴有PFO的CS患者相關(guān)的變量包括更為年輕的年齡、神經(jīng)影像學(xué)存在的皮質(zhì)梗死和以下因素的缺乏:糖尿病、高血壓、吸煙和既往卒中或TIA?？傇u分10分的反常栓塞風(fēng)險評分(RoPE評分)便是從這些變量中計算得出的
以上發(fā)現(xiàn)可間接驗證RoPE評分并且最終為患者篩選捉供標準。然而,單獨應(yīng)用RoPE評分來篩選適合經(jīng)皮穿刺封堵術(shù)患者存在以下局限性:RoPE評分高的患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險低于RoPE評分低的患者。因此,盡管人們可能認為低RoPE評分患者從封堵術(shù)的獲益有限,因為大部分卒中事件的機制與PF0無關(guān)并且封堵無法解決,但高RoPE評分患者可能受益有限,因為藥物治療后復(fù)發(fā)卒中的可能性也很低。
值得一提的是:過去我們常常認為大量分流支持PFO相關(guān)的診斷并提示高度復(fù)發(fā)風(fēng)險。事實上,研究表明CS患者通常較其他已知原因卒中患者發(fā)現(xiàn)的PFO大。然而,這些發(fā)現(xiàn)對于大分流提示高度復(fù)發(fā)風(fēng)險并不充分。事實上,PICSS試驗表明大分流是卒中而非卒中復(fù)發(fā)的危險因素。David等發(fā)現(xiàn)無傳統(tǒng)血管性風(fēng)險的患者小分流與復(fù)發(fā)高風(fēng)險相關(guān),提示除反常栓塞外其他機制可能也在PFO和CS相關(guān)中起重要作用。
綜上,RoPE評分分類的不同類型PFO的卒中復(fù)發(fā)預(yù)測因子存在差異,提示同時存在CS和PFO的患者卒中機制并不相同。超聲心動圖的特征僅僅與RoPE高評分亞組的卒中再發(fā)有關(guān)。
(溫瑤王旭報道)
